Diagnose Mortons neuralgie

Het betreft een zenuw beklemming van de nervus interdigitalis pedis tussen (meestal) het derde en vierde middenvoetsbeentje.

Klinische diagnose

  • De patiënt ervaart pijn in de voorvoet welke vaak als heftige steken wordt omschreven in combinatie met prikkelingen, tintelingen en doof gevoel met uitstraling naar de tenen.
  • De klachten zijn voornamelijk aanwezig tijdens belasting.
  • Wanneer de schoenen worden uitgetrokken geeft dat vaak acuut verlichting van de klachten.
  • Middels palpatie is de pijn te lokaliseren. Dit is de Mulder’s sign test. Bij het uitvoeren van deze testen ervaart de patiënt vaak acuut een herkenbare pijn.
  • Biomechanische analyse richt zich op overbelasting van de voorvoet en er kan een abductory twist aanwezig zijn, welke de klachten in stand houdt, of juist verergert.

Achtergrond

Mortons neuralgie is een veel geziene klacht binnen de podotherapie. Door een verdikking van de takjes van de nn. plantaris lateralis en medialis ter hoogte van het metatarsophalangeale gewricht tussen 2 en 3 of juist tussen 3 en 4, ontstaat een compressie op de nervus. Door deze compressie ontstaat er een irritatie welke een brandend en stekend gevoel veroorzaakt tijdens het gaan. Mortons neuralgie komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor. Veel geziene oorzaken zijn overbelasting van de voorvoet, doorzakken van de voorvoet, een hallux valgus en het dragen van verkeerd schoeisel.

Therapie

Zorgplan (belasting en belastbaarheid) afhankelijk van oorzaak en duur van de klachten. Pijnvermindering, activiteiten- en participatievergroting staan hierbij centraal:
  • In geval van een biomechanische afwijking in de voetfunctie, worden corrigerende podotherapeutische zolen individueel aangemeten en vervaardigd. Deze hebben als doel de functie- en standsafwijking te corrigeren. Ze zijn inpasbaar in confectie-, werk- en sportschoeisel en worden afgeleverd met instructies en onderhoudsvoorschrift.
  • Er wordt een (sport)schoenadvies gegeven met speciale aandacht voor zoolmateriaal, ballijn, hakhoogte, stabiliteit bovenwerk, stevig contrefort, etcetera.
  • Er kan een siliconenorthese vervaardigd worden welke voor meer strekking en spreiding van de digiti zorgt en daarmee de intermetatarsale ruimte vergroot.
  • Een evaluatiemoment volgt 6 tot 10 weken na starten van de definitieve therapie.

Prognose

Mortonse neuralgie is een gecompliceerde klacht, waar vaak een lange periode nodig is om te herstellen. Bij 62% van de patiënten zal de pijn verminderen, echter kan dat soms lang duren. Dit is afhankelijk van de mate van beschadiging van het weefsel.
Referenties:
  • NVvP, artsenwijzer podotherapie, Amersfoort 2004.
  • Dos Winkel, Orthopedische geneeskunde en manuele therapie, Houten 1992
Classificatiecodes (ISO9999): 06.12.03

Mulders Sign Test

Mortons neuralgie diagnosticeren

We kennen en herkennen het allemaal, de patiënt met dove tenen, tintelingen of zelfs mierenkriebels in de tenen of voet. In 90% van deze gevallen is de eerste gedachte dat het gaat om een mortonse neuralgie. Uit de statistiek blijkt dat deze klachten 19% uitmaakt van alle klachten in de podotherapie praktijken. Hoe testen we of er daadwerkelijk sprake is van mortonneuralgie en hoe betrouwbaar zijn deze testen?

Thomas G. Morton beschreef voor het eerst in 1876 de pijnlijke aandoening gelokaliseerd in de voet naast de vierde metatarsale. Dit syndroom werd later beschreven als mortonmetatarsalgie, -neuralgie of –neuroom.1 Ruim twintig jaar later kwam Sir Robert Jones in 1897 met de term ‘plantaire neuralgie’ waarmee hij drie gradaties beschreef, waarvan de laatste overeenkomt met Mortons omschrijving.2 De oorzaak van de klacht wordt geassocieerd met pathologie van de n.interdigitalis plantaris, waar deze zich opsplitst om de laterale zijde van de derde en de mediale zijde van de vierde teen te innerveren. De gemiddelde leeftijd waarop de klachten optreden is tussen 45 en 50 jaar. De klacht komt tien keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.3 Het kan zich manifesteren in beide voeten, maar een bilaterale presentatie of meer dan een laesie aan een voet komt weinig voor.4

Een patiënt met een mortonneuroom klaagt vaak over een brandende, scherpe pijn tussen de derde en vierde teen. Deze pijn is plantair van de metatarsalen en straalt distaal uit naar de tenen, soms ook proximaal in de voetholte. De pijn wordt vaak versterkt door verhoogde druk op de voeten of strak schoeisel. Directe verlichting wordt ervaren bij rust en uitdoen van schoeisel. De aard van de pijn verandert vaak na verloop van tijd, de eerste tien tot vijftien minuten een scherpe pijn (inklemming neuroom) en later zeurende pijn (de volgende twee a drie uur). Soms wordt het gevoel omschreven alsof de patiënt op een steentje loopt.5

Een goede test voor mortonneuralgie is de Mulders sign test, ofwel de ‘squeeze test’. Deze test wordt uitgevoerd door met de duim en wijsvinger te knijpen op zo de intercapitale ruimte te verkleinen. Tegelijkertijd wordt er met de andere hand compressie gegeven op de metatarsale koppen. De test is positief wanneer er een klik voelbaar is of herkenbare klachten zich voordoen.6

Uit een onderzoek van Pasides (2012) blijkt dat aanvullend beeldonderzoek ondergeschikte waarde heeft. De klinische test: de Mulder sign heeft een sensitiviteit van 98% terwijl ultrageluid 90% en MRI 88% mogen bijschrijven.7 Bij een positieve Mulder sign kan dus met 98% zekerheid gezegd worden dat er een zenuwirritatie is van de n.interdigitalis plantaris.

1. Thomas G. Morton. A Peculiair and Painful Affection of the Fourth Metatarso-Phalangeal Articulation (1876). American Journal of the Medical Sciences, N.S.71,37.

2. Nissen KI. Plantar Digital neuritis, Morton’s Metatarsalgia. The Journal of bone and joint surgery. British volume 1948;30-B no. 84-94.

3. H.W. Watch. Recognizing and treating Morton’s neuroma. Academic Search Premier, 2009.

4. C.Thomson et al. Disorders of the adult foot . In: Lorimer et al. editor(s). Neale’s disorders of the foot. 6th edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2001

5. https://ww.orthopaedicsone.com/display/Main/Mortons+neuroma#Mortonsneuroma-ConservativeTreatment

6. J.D. Mulder. The causative mechanism in morton’s metatarsaligia. The Journal of bone and joint surgery, British volume 1951;33-B:94-5.

7. P.Pastides et al. Morton’s neuroma: A clinical versus radiological diagnosis. Foot and Ankle surg, Mar 1, 2012; 18(1): 22-4.

Bron: Podosophia nr.1, januari 2013